A．慢性蕁麻疹セルフチェック（直近4週間）

Q1 この4週間に、蕁麻疹による症状（痒み・膨疹・腫れ）がどのくらいありましたか？

Q2 この4週間に、蕁麻疹によってあなたの生活の質はどのくらい損なわれましたか？

Q3 この4週間に、蕁麻疹の治療が症状を抑えるのに十分でなかったことがどのくらいありましたか？

Q4 全体として、この4週間にあなたの蕁麻疹はどのくらい良い状態に保たれていましたか？

B．追加チェック（治療継続・症状・特別配慮）

B1 第二世代抗ヒスタミン薬（フェキソフェナジン、ビラスチン 等）を毎日、少なくとも2週間は継続しましたか？（用量増量の検討/試行を含む）

B2 それでも発疹やかゆみが続く、または生活に支障がありますか？

B3 アナフィラキシー歴や妊娠・授乳など、特別な配慮が必要な状況はありますか？（受診時に必ず申告）

合計点と判定